Niektóre osoby mylą pojęcie endometrium a endometrioza, warto więc podkreślić różnicę - endometrium ma każda kobieta, jest to nic innego jak błona śluzowa naturalnie wyścielająca jamę macicy.
Co to jest endometrioza?
Endometrioza natomiast jest stosunkowo często spotykaną przewlekłą, postępującą, rozrostową, nawracającą, estrogenozależną chorobą układową, której towarzyszy stan zapalny i w przebiegu której występuje migracja i umiejscowienie błony śluzowej macicy poza miejscem jej fizjologicznego, normalnego występowania.
Czynne gruczoły endometrium, nazywane też implantami albo wszczepami, mogą być rozsiane dosłownie w każdym miejscu w organizmie, choć najczęściej znajdują się na jajnikach oraz w jajowodach, ale mogą się znaleźć również
- na pęcherzu moczowym,
- w moczowodzie,
- w cewce moczowej,
- w jelitach,
- bliznach po cesarskim cięciu czy nacięciu krocza,
- przegrodzie odbytniczo-pochwowej,
- sromie,
- szyjce macicy,
- opłucnej,
- płucach,
- nerkach,
- błonie śluzowej nosa,
- w mózgu.
Nie do końca wiadomo, jakie są przyczyny endometriozy pomimo tego, że występowanie endometriozy dokumentuje się na dziewiętnasty wiek. Literatura cytuje przede wszystkim uwarunkowania genetyczne i zaburzenia układu odpornościowego.
Tak samo jak endometrium w macicy implanty te w przebiegu endometriozy posiadają receptory dla hormonów, reagując tym samym na zmiany w ich poziomach i prezentując cykliczne zmiany charakterystyczne dla zmian w błonie śluzowej macicy w trakcie cyklu menstruacyjnego, finalnie dając różnorodne uciążliwe objawy, o których będzie mowa niżej.
Endometriozę klasycznie dzieli się w zależności od umiejscowienia ognisk na:
- Endometriozę jajnikową, gdy ogniska endometriozy znajdują się na jajnikach;
- Powierzchowną endometriozę otrzewnową;
- Endometriozę głęboko naciekającą (która jest jedną z najcięższych postaci endometriozy).
Dodatkowo wyróżnia się cztery stadia endometriozy:
- I minimalna
- II łagodna
- III umiarkowana
- IV ciężka.
Częstość występowania endometriozy jest dosyć trudna do dokładnego oszacowania, ale zakłada się, iż mniej więcej 1 na 10 kobiet na świecie jest dotknięta tą podstępną chorobą, ze średnią ilością 6-10% spośród ogółu kobiet w wieku rozrodczym, ze znacznie większą wykrywalnością rzędu 30-50% wśród kobiet z niepłodnością, oraz 30-80% wśród kobiet z przewlekłym bólem miednicy, w tym u ok 20-30% nastolatek z przewlekłym bólem miednicy.
Choroba ta jest niesamowicie podstępna, gdyż pozostaje naznaczona dużym stopniem dezorientacji z powodu braku szybkiej nieinwazyjnej diagnostyki czy problemów z systemem kwalifikacji.
Antygen nowotworowy CA 125 pomimo wielu wad jest bardzo często badanym biomarkerem w kierunku endometriozy. CA 125 owszem może być podwyższony w endometriozie, ale nie jest to marker specyficzny dla tego schorzenia (tylko ok 30% z tą chorobą ma ten parametr podwyższony i zazwyczaj dotyczy to kobiet z bardzo zaawansowaną endometriozą). CA 125 w zasadzie jest parametrem wskazującym na stan zapalny w otrzewnej i jego podwyższone wartości również występują w innych zaburzeniach zdrowotnych jak np. procesy nowotworowe, sarkoidoza, choroby wątroby czy tkanki łącznej, niewydolność krążenia, cukrzyca czy inne choroby ginekologiczne niż endometrioza. Obecnie złotym standardem diagnostycznym do ostatecznego postawienia diagnozy jaką jest endometrioza nadal pozostaje badanie histologiczne próbek uzyskanych w trakcie laparoskopii.
Wciąż trwają badania nad tym aby znaleźć maksymalnie czułe oraz jak najmniej inwazyjne markery diagnostyczne aby usprawnić proces diagnostyczny. W chwili obecnej niestety mimo ogromnej ilości coraz to nowszych badań naukowych oraz ogromnych postępów medycyny w temacie tego schorzenia nadal są bardzo duże opóźnienia w diagnostyce – średnio może upłynąć nawet 10 lat od wystąpienia pierwszych objawów do postawienia diagnozy endometriozy.
Schorzenie to również jest potencjalnie wyniszczające, gdyż objawy towarzyszące pełnoobjawowej endometriozie wpływają i pogarszają wiele aspektów życia i bardzo obniżają jego jakość. Dodatkowo schorzenie to jest jedną z głównych przyczyn niepłodności, poronień oraz niepowodzeń implantacji, co stanowi duże obciążenie psychologiczne dla kobiet, które marzą o potomstwie.
Endometrioza - objawy
Objawy endometriozy są bardzo zróżnicowane i w dużym stopniu zalezą od lokalizacji ektopowych tkanek endometriotycznych oraz od wieku kobiety. Przykładowo u nastolatek objawy kliniczne zazwyczaj są inne niż u kobiet dorosłych, dodatkowo szerokie stosowanie antykoncepcji oraz empiryczne leczenie bóli menstruacyjnych od dość młodych lat może maskować objawy choroby tym samym opóźniając jej diagnozę.
Niekiedy endometrioza ma niemy, bezobjawowy przebieg, czasami objawy endometriozy są mało specyficzne, więc kobieta nawet nie drąży tematu ani nie szuka nigdzie pomocy. Dosyć często endometrioza jest mylona z innymi jednostkami chorobowymi np. z zespołem jelita drażliwego (IBS) i jest leczona na te schorzenia bezskutecznie pod opieką innych specjalistów, a jeszcze dosyć często temat jest lekceważony przez lekarzy, gdyż w odpowiedzi na zgłaszające przez kobietę objawy bardzo bolesnego miesiączkowania kobieta słyszy: „Taka Twoja uroda, kiedy urodzisz, to Ci przejdzie”.
Najczęściej kobiety zaczynają szukać pomocy kiedy bóle są chroniczne i nie do wytrzymania, a dodatkowo słabo reagują na konwencjonalne leczenie przy użyciu niesteroidowych leków przeciwzapalnych, albo kiedy bezskutecznie od dłuższego czasu próbują zajść w ciąże.
Niemniej jednak przewlekły ból miednicy oraz niepłodność są dwoma najczęściej występującymi objawami endometriozy.
Ból w przebiegu endometriozy
Dolegliwości bólowe w przebiegu endometriozy dotyczą głównie:
1. Wtórnego bolesnego miesiączkowania, które się rozwija po latach bezbolesnych cyklów menstruacyjnych. Ból ten odczuwany jest w postaci uczucia ciężkości w miednicy, uczucia nabrzmienia narządów wewnętrznych, może być jednostronny lub obustronny. Ból tego rodzaju zazwyczaj poprzedza o ok. 2 dni miesiączkę i trwa przez całą miesiączkę. Wtórne bolesne miesiączkowanie w przebiegu endometriozy zazwyczaj słabiej reaguje na leczenie przy użyciu niesteroidowych leków przeciwzapalnych czy antykoncepcji w porównaniu do kobiet które mają bóle menstruacyjne o innym podłożu. Dodatkowo miesiączki w przebiegu endometriozy mogą być dość obfite oraz długie (np. 7-8 dni)
2. Z czasem ból okołomenstruacyjny progresuje do przewlekłego bólu miednicy, dosyć często na tyle silnego, że upośledza codzienne funkcjonowanie.
3. Ból o dosyć mocnym nasileniu może się również pojawiać nie tylko tuż przed i w czasie miesiączki, a także w okresie okołoowulacyjnym.
4. Inne rodzaje bólu które mogą występować w przebiegu endometriozy to m.in.: ból w trakcie stosunku, ból podczas oddawania moczu, ból podczas oddawania kału, chroniczne uczucie dyskomfortu/bólu w dolnej części pleców
Warto jednak zaznaczyć, że ok 50% kobiet z endometriozą nie cierpi na bóle menstruacyjne, ani na przewlekłe bóle miednicy. Jak wykazują badani naukowe siła bólu niema przełożenia na rozległość zmian między różnymi kobietami chorującymi na endometriozę, ale jeżeli dana konkretna kobieta odczuwa bóle to u niej siła bólu odzwierciedla rozległość zmian – im ich więcej tym silniejszy ból.
Niepłodność w przebiegu endometriozy
Według statystycznych danych częstość występowania niepłodności jako objawu endometriozy waha się między 30-50% i stanowi to jeden z istotnych i niepokojących powikłań tego schorzenia.
Związek endometriozy z niepłodnością jest wieloczynnikowy, możliwe mechanizmy które obniżają płodność kobiet z endometriozą to m.in.:
- Mechanizmy immunobiologiczne oraz molekularne jak np. wzrost produkcji cytokin prozapalnych czy zwiększona częstość występowania autoprzeciwciał skierowanych przeciwko antygenom endometrium i jajnika;
- Zaburzenia w anatomii miednicy np. na skutek zrostów, przewlekłego zapalenia jajowodów, zaburzonej ruchomości jajowodów;
- Zaburzenia endokrynologiczne oraz owulacyjne jak np. zaburzenia fazy lutealnej, oporność na progesteron, niska rezerwa jajnikowa;
- Zaburzenia zapłodnienia i implantacji na skutek np. obniżonej jakości oocytów, uszkodzenia jakości i funkcji nasienia na skutek zmian w płynie otrzewnowym, zakłóconego transportu zarodka, toksyczny wpływ na zarodki na skutek nieprawidłowego stężenia komórek zapalnych w płynie otrzewnowym.
- Wczesne utraty ciąży na skutek wadliwej embriogenezy, nieprawidłowych skurczy macicy;
- Obniżona częstotliwość współżycia ze względu na ból.
Endometrioza objawy jelitowe
Endometrioza często jest mylona z innymi jednostkami chorobowymi w tym np. z zespołem jelita drażliwego (IBS). Przewlekłe i lub cykliczne zależne od cyklu menstruacyjnego objawy ze strony jelit powinny budzić podejrzenie endometriozy. Warto też powiedzieć, że endometrioza i IBS mogą współwystępować jednocześnie. Kobiety z endometriozą również są w grupie zwiększonego ryzyka rozwinięcia zespołu przerostu bakterii w jelicie cieńkim (SIBO).
Jeżeli jelito jest zajęte przez endometriozę zakres objawów jest bardzo szeroki, ponieważ zależy od rozmieszczenia oraz rozległości i głębokości zajęcia ściany jelita. Częstość występowania endometriozy jelit wynosi ok 5-12%, a większość z tych przypadków jest wtórna do endometriozy miednicy.
Objawy endometriozy jelit mogą obejmować dyspepsję, wzdęcia, wymioty, nudności, trudności w wypróżnianiu, uczucie parcia na stolec, bóle w podbrzuszu, zmiany w rytmie wypróżnień (zarówno biegunki jak i zaparcia lub na zmianę), cykliczne krwawienie z odbytnicy. Guzki endometriotyczne w obrębie jelita cienkiego mogą być bezobjawowe, ale prowadzić do powstawania zrostów, a w rzadkich przypadkach do niedrożności jelit w związku z tym.
Endometrioza - objawy psychiczne i neurologiczne
W tym miejscu warto napisać, iż możliwa jest również endometrioza mózgu. Jednak umiejscowienie wszczepów endometriotycznych w mózgu jest niezwykle rzadkie, a w literaturze naukowej opisano tylko trzy przypadki. Jeden z tych przypadków dotyczył 20 letniej kobiety z cyklicznymi bólami głowy i drgawkami, druga 40 letnia kobieta z zaburzeniami chodu i również bólami głowy, a trzecia 31 letnia kobieta również z cyklicznymi drgawkami.
Większość negatywnych zmian emocjonalnych występujących u kobiet z endometriozą jak m.in. stany lękowe, depresja, obniżony nastrój powstają na skutek życia w chronicznym bólu, problemów z płodnością, uczucia niepewności co do dalszego życia z tą chorobą (długoterminowa terapia farmakologiczna, zabiegi chirurgiczne, nawroty choroby po zabiegach, ogromne koszta, które w związku z tym z własnej kiszeni trzeba ponosić itd.). Kobiety z endometriozą mogą odczuwać również chroniczne uczucie zmęczenie nie tylko z powodu bólu, ale także wieloletniego chronicznego stresu w trakcie poszukiwania właściwej diagnozy i leczenia. Ponadto sam stan zapalny towarzyszący tej chorobie może dawać chroniczne uczucie zmęczenia.
Inne objawy endometriozy
W przypadku gdy występuje endometrioza układu moczowego dodatkowo do bólu pod czas stosunku, bólu w miednicy czy bolesnego miesiączkowania mogą dochodzić także nietypowe objawy endometriozy jak m.in. krwiomocz z kolką, częste oddawanie moczu, parcie na mocz, nietrzymanie moczu, dyzuria czyli oddawanie moczu kroplami albo słabym bądź przerywanym strumieniem.
W bardzo rzadkich przypadkach u kobiet mogą pojawić się zaburzenia oddechowe podczas miesiączki jeżeli implanty endometriotyczne są w płucach.
Kiedy zapalenie związane z endometriozą rozprzestrzenia się na obszary w obrębie jamy miednicy, zwiększa to ryzyko uszkodzenia nerwów oraz neuropatii. Kobiety często opisują ten ból jako uczucie pulsowania lub kłucia, które nasila się podczas aktywności fizycznej lub nawet chodzenia. Może pojawiać się ból w biodrze promieniujący do pośladka czy ból pleców i ból nóg (przypominający rwę kulszową).
Kobiety które cierpią na endometriozę częściej również chorują na inne jednostki chorobowe jak m.in. PCOS, niedoczynność tarczycy (w tym szczególnie po podłożu autoimmunologicznym), insulinooporność.
Endometrioza - leczenie
Metoda lecznicza zależy od wielu czynników takich jak m.in.: wieku kobiety, stopnia nasilenia objawów, stopnia zaawansowania choroby to czy kobieta planuje potomstwo. Leczenie bólu w przebiegu endometriozy a leczenie niepłodności w celu uzyskania ciąży diametralnie się różnią.
Finalnie leczenie endometriozy będzie i ma się opierać na preferencjach kobiety. W związku z tym nie ma jedynej uniwersalnej terapii dla każdej kobiety z endometriozą.
Wśród metod leczenia endometriozy są:
- Terapia pierwszego rzutu to leczenie farmakologiczne (leki przeciwbólowe, złożone środki antykoncepcyjne, progestageny, stosowanie leków, celem których jest wprowadzenie kobiety w stan hipoestrogenny, a tym samym w „sztuczną menopauzę”, a także nowe możliwości leczenia za pomocą immunomodulatorów czy leków antyangiogennych). Endometrioza ma bardzo zróżnicowany fenotyp i z tego względu występuje w chwili obecnej bardzo szeroki wachlarz terapii farmakologicznych. Farmakoterapia jest terapią długotrwałą, szeroko dostępną, w przypadku wielu leków dobrze sprawdzoną i skuteczną w walce z bólem, tanią, ale nie zawsze akceptowaną ze względu na działania niepożądane oraz działanie antykoncepcyjne u kobiet pragnących potomstwa.
- Laparoskopia, która jest zarówno metodą diagnostyczną jak i leczniczą. Zalecane jest podejście „uwidocznij i lecz”, czyli powinno się przeprowadzać nie tylko laparoskopie diagnostyczną, a również przy okazji operacyjną, aby móc złagodzić objawy kobiety. Laparoskopowa eliminacja implantów endometriotycznych choć zwykle rzeczywiście jest bardzo skuteczna, łagodzi ból, ale jej korzyść jednak bardzo często jest tymczasowa - wiąże się z wysokim ryzykiem nawrotów wynosząc 30-50%. Dodatkowo zabieg ten może zmniejszyć rezerwę jajnikową. Niemniej jednak w niektórych przypadkach laparoskopia operacyjna może być konieczna, np. w przypadku bardzo ciężkiej i zaawansowanej choroby, która istotnie zaburza anatomię kobiety albo kiedy są przeciwskazania do farmakoterapii, czy kiedy występuje niedrożność jelit.
- Najbardziej skutecznym jest połączenie laparoskopii operacyjnej z leczeniem farmakologicznym za pomocą leków, które będą zmniejszać ryzyko nawrotu endometriozy.
- W ostateczności można zdecydować się na leczenie chirurgiczne endometriozy, które można podzielić na:
- zachowawcze leczenie chirurgiczne - polega na usunięciu ognisk endometriozy i przywróceniu homeostazy,
- radykalne leczenie chirurgiczne - oznacza całkowite usunięcie macicy i jajników.
Poza tym bardzo ważnym elementem jest styl życia i dieta o czym w następnym wpisie.
*Artykuł ma charakter informacyjny, wszystkie dolegliwości oraz wyniki badań warto konsultować z lekarzem.
Źródła:
- Książka Seema Chopra „ Endometrioza”. Edra Urban&Partner, Wrocław 2021;
- Książka Hanna Szpunar-Radkowska „Dieta w endometriozie”. PZWL , Warszawa 2021;
- Książka Prof. CMPK dr hab. n. med. Romuald Dębski: “Endokrynologia ginekologiczna. Najczęstsze problemy”. PZWL 2018/2, str.11-22;
- Jessica Maddern, et.al: Pain in Endometriosis. Front Cell Neurosci. 2020; 14: 590823;
- Nassir Habib, et.al: Bowel Endometriosis: Current Perspectives on Diagnosis and Treatment. Int J Womens Health. 2020; 12: 35–47;
- Mia L Schomacker , et.al: Is endometriosis associated with irritable bowel syndrome? A cross-sectional study. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2018 Dec;231:65-69;
- Francesca Chiaffarino, et.al: Endometriosis and irritable bowel syndrome: a systematic review and meta-analysis. Arch Gynecol Obstet. 2021 Jan;303(1):17-25;
- Gabriela F Meresman, et.al: Plants as source of new therapies for endometriosis: a review of preclinical and clinical studies.Human Reproduction Update, Volume 27, Issue 2, March-April 2021, Pages 367–392;
- Grant W. Montgomery, Ph.D., and Linda C. Giudice, M.D., Ph.D.: New Lessons about Endometriosis — Somatic Mutations and Disease Heterogeneity.N Engl J Med 2017; 376:1881-1882;
- Dipanka Sarma, et.al: Cerebellar Endometriosis. AJR:182, June 2004;
- Paolo Vercellini, et.al.: Endometriosis: pathogenesis and treatment.Nature Reviews Endocrinology volume 10, pages 261–275 (2014);
- Neil P Johnson, et.al.: World Endometriosis Society consensus on the classification of endometriosis. Human Reproduction, Volume 32, Issue 2, 1 February 2017, Pages 315–324;
- Vicki Nisenblat, et.al.: Blood biomarkers for the non‐invasive diagnosis of endometriosis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2016.